Meld je online aan bij Echopraktijk WAZ

Na het ontvangen van dit formulier nemen wij de volgende werkdag contact met je op. Je kunt ook telefonisch een afspraak maken (maandag, dinsdag en donderdag van 9.00 -17.00 uur & woensdag en vrijdag van 9.00 -13.30 uur). Spreek de voicemail in als je niet direct te woord wordt gestaan. In geval van spoed kan je verloskundige ons bereiken via intercollegiaal contact.

Vul het onderstaande afspraakformulier alleen in als je een afspraak wilt maken voor een echo met verwijzing van verloskundigen. Wil je op eigen verzoek een echo laten maken dan kun je dat doen via www.echofun.nl

Aanmeldformulier

Voornaam*

Aangetrouwde achternaam (indien getrouwd)

Meisjesachternaam*

Geboortedatum*

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon (mobiel)*

E-mailadres*

1e dag laatste menstruatie

Zeker?JaNee

Datum 1e test positief

Naam verloskundigenpraktijk*

Ben je reeds bekend bij ons?JaNee

Opmerkingen