Meld je online aan bij Echopraktijk WAZ

Na het ontvangen van dit formulier nemen wij de volgende werkdag contact met je op. Je kunt ook telefonisch een afspraak maken (maandag, dinsdag en donderdag van 9.00 -16.30 uur & woensdag en vrijdag van 9.00 -13.30 uur). Spreek de voicemail in als je niet direct te woord wordt gestaan. In geval van spoed kan je verloskundige ons bereiken via intercollegiaal contact.

Vul het onderstaande afspraakformulier alleen in als je een afspraak wilt maken voor een echo met verwijzing van verloskundigen. Wil je op eigen verzoek een echo laten maken dan kun je het beste telefonisch contact met ons opnemen.

Aanmeldformulier

    Voornaam*

    Aangetrouwde achternaam (indien getrouwd)

    Meisjesachternaam*

    Geboortedatum*

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoon (mobiel)*

    E-mailadres*

    1e dag laatste menstruatie

    Zeker?JaNee

    Datum 1e test positief

    Naam verloskundigenpraktijk*

    Ben je reeds bekend bij ons?JaNee

    Opmerkingen